O contexto
A operadora costuma oferecer reembolso parcial, com base em uma tabela interna, em quadros que deveriam ser de reembolso integral. A diferença é gritante: o paciente paga R$ 60 mil em uma cirurgia de emergência e recebe R$ 12 mil de volta.
A jurisprudência é firme: em emergência ou em situação que a rede credenciada não tenha condição de atender, o reembolso é integral, com base no valor efetivamente pago, e não em tabela interna da operadora.
O reembolso é devido em valor integral quando o atendimento ocorre em situação de urgência ou emergência fora da rede credenciada. STJ, REsp 1.286.133
Fundamento jurídico
A defesa do reembolso integral se apoia em três frentes:
- Lei 9.656/98, art. 12, VI: garante o reembolso de despesas em urgência e emergência.
- CDC, art. 47: as cláusulas contratuais se interpretam de forma mais favorável ao consumidor.
- Jurisprudência consolidada: o reembolso parcial em emergência caracteriza enriquecimento sem causa da operadora.
Prazos e urgência
A pretensão de reembolso prescreve em três anos a partir do desembolso. Quanto antes a ação é proposta, mais fácil organizar a documentação. Em caso de internação atual, é possível pedir tutela de urgência para custear despesas em curso.