O contexto
O plano odontológico segue a mesma lógica do plano de saúde geral: a operadora não pode opor a tabela administrativa à indicação técnica do profissional habilitado.
Os cenários mais comuns: implante dentário em paciente com perda óssea, ortodontia para correção funcional, cirurgia ortognática indicada, tratamento de DTM e prótese fixa em casos de reabilitação.
A cobertura odontológica deve observar as diretrizes clínicas e a indicação técnica do profissional habilitado. Lei 9.656/98 e Resoluções da ANS
Fundamento jurídico
Três bases sustentam a cobertura odontológica forçada:
- Lei 9.656/98: equipara o plano odontológico ao de saúde no que tange à abusividade.
- Rol da ANS: define cobertura mínima obrigatória em odontologia, ampliada por jurisprudência.
- CDC, art. 51: a recusa de procedimento com indicação técnica é cláusula abusiva.
Prazos e urgência
A ANS estabelece prazos de até 21 dias úteis para procedimentos odontológicos eletivos. Em urgência (trauma dental, infecção, dor aguda), o prazo é imediato.