O contexto
A negativa de tratamento é uma das hipóteses mais comuns no contencioso de plano de saúde. As justificativas mudam (procedimento "experimental", "fora do rol", "sem cobertura contratual"), mas o caminho jurídico costuma ser o mesmo.
A jurisprudência se consolidou em torno de uma ideia simples: cabe ao médico assistente definir a conduta clínica. O plano cobre o procedimento, paga a equipe, custeia o material. Não pode opinar sobre técnica.
Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, estabelecer o tratamento adequado ao paciente. STJ, Súmula 102
Fundamento jurídico
A defesa do tratamento indicado se apoia em três bases:
- Lei 9.656/98: cobertura obrigatória de procedimentos com indicação médica.
- Tema 1.069 do STJ: o rol da ANS é exemplificativo em casos de risco à saúde.
- CDC, art. 51: cláusula que impede tratamento prescrito é abusiva e nula.
Prazos e urgência
A ANS estabelece prazos por especialidade (consulta básica em 7 dias, especialidade em 14, alta complexidade em 21). Acima desses prazos, ou em negativa expressa, a via judicial é o caminho.