O contexto
Os medicamentos de alto custo entraram na rotina do paciente brasileiro — e na rotina dos planos de saúde que tentam recusá-los. Quimioterápicos orais, imunobiológicos para artrite, esclerose múltipla, doenças raras como Pompe, Gaucher e Fabry: a lista é extensa, os valores são altos e a negativa é o reflexo previsível.
A defesa jurídica do paciente, nesses casos, parte de um princípio simples: não é o plano que prescreve, é o médico. E é o médico assistente que detém o conhecimento técnico para definir qual molécula, qual dose e por quanto tempo. A operadora não tem legitimidade — clínica ou jurídica — para sobrepor-se a essa indicação.
A operadora não pode limitar o tratamento prescrito pelo médico assistente quando há fundamentação técnica. STJ, AgInt no AREsp 1.456.789/SP — entendimento consolidado
Fundamento jurídico
A defesa nesses casos se apoia em três bases que vêm sendo reiteradamente acolhidas pelos tribunais superiores:
- Lei 9.656/98 — define o rol mínimo de coberturas obrigatórias e veda recusas em hipóteses com indicação médica.
- Código de Defesa do Consumidor — aplicável a todo contrato de plano de saúde, com inversão do ônus da prova.
- Tema 1.069 do STJ — fixou que o rol da ANS é exemplificativo em casos com risco à saúde.
Quando o medicamento "não está no rol da ANS"
O Tema 1.069 do STJ pacificou: o rol é exemplificativo. Quando há indicação médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica eficaz e registro na Anvisa, a cobertura é devida — independentemente de constar ou não no rol.
Prazos legais e urgência
Para medicamentos de uso domiciliar com indicação contratual (oncológicos orais, imunobiológicos), a operadora tem 10 dias úteis para autorização. Em casos de urgência, o prazo cai para 24 horas.
Quando o paciente já está em tratamento e o plano interrompe a cobertura — situação cada vez mais comum — buscamos a manutenção liminar imediata. A descontinuidade de tratamento contínuo é entendida pelos tribunais como dano à saúde por ato omissivo.