O contexto
A rede credenciada do plano de saúde precisa atender, na prática, à demanda dos beneficiários. Quando o paciente recebe a indicação de um tratamento e não encontra prestador na rede com habilitação ou disponibilidade razoável, a rede falhou.
Os cenários típicos: cirurgia robótica sem cirurgião credenciado, terapia ABA sem clínica habilitada na região, transplante sem hospital de referência, exame de alta complexidade sem laboratório credenciado.
A rede credenciada precisa oferecer cobertura efetiva ao beneficiário, sob pena de o plano custear o serviço em rede particular. STJ, jurisprudência consolidada
Fundamento jurídico
A obrigação de oferecer atendimento real, e não apenas formal, decorre de três fontes:
- Lei 9.656/98, art. 17: estabelece a rede credenciada como obrigação do plano.
- CDC, art. 30: a oferta vincula o fornecedor. Plano que oferece cobertura precisa cumprir.
- RN 566/2022 da ANS: define prazos máximos de garantia de atendimento por especialidade.
Prazos e urgência
Os prazos de garantia de atendimento da ANS variam por especialidade: 7 dias úteis para consulta básica, 14 dias para especialidade, 21 dias para procedimento de alta complexidade. Acima desses prazos, sem prestador, o plano paga o particular.