O contexto
A coparticipação e a franquia são mecanismos legais, mas sujeitos a limites. Quando ultrapassam o teto regulatório ou são cobradas em procedimento vedado, deixam de ser custo e viram cobrança abusiva.
Os cenários mais comuns: cobrança em terapia continuada (psiquiatria, ABA, fisioterapia), cobrança em procedimentos preventivos (consulta de rotina, exames de prevenção) e cobrança que ultrapassa 40% do custo, considerada confiscatória.
A coparticipação não pode caracterizar financiamento integral do procedimento por parte do consumidor, sob pena de descaracterização do contrato. STJ, jurisprudência consolidada
Fundamento jurídico
Três bases regulatórias delimitam a coparticipação lícita:
- Resolução CONSU 8/98: vedação à coparticipação que funcione como financiamento integral.
- RN 433/2018 da ANS: estabelece limites e vedações específicas (suspensa em alguns pontos, mas com diretrizes ainda úteis).
- CDC, art. 51: a cláusula que coloca o consumidor em desvantagem exagerada é nula de pleno direito.
Prazos e urgência
A pretensão de devolução prescreve em prazos variáveis (3 ou 10 anos, a depender da fundamentação). Cobranças recentes são mais fáceis de recuperar; antigas exigem auditoria contábil mais cuidadosa.